作者曾随访分析我校附属一院11980~1974年施术的159例胃癌(下称前组),疗效不满意。对此,采取了提高疗效的各项措施.取得较大进步。本文报告1976~1984年施术的231例(下称后组)的治才结果与前组作比较,分析取得进步的原囡,总结经验体会。
临床资料
本组性、年龄、临寐病理分期与前组无显著差并人院时并发上稍化道出血的发生率(18.B)较前组(7.O%)明显上升.并发幽门硬阻率(2B.4%)较前组(42)孵显下降.并发穿孔率无差异,前后组分别为2%和2.6。有病理组织学诊断前组11l柳后组215例,其分型的比率两组亦无统计学差异最常见为低分化腺癌,分别为34.2和3T.7%,其它依扶为高分化癌、印戒细胞癌、粘液腺癌、来分化癌和溃历恶变,鳞癌和类癌疆少见。全组手术死亡术后1月内)率显著下降,手术切除率、术后随访率和生存率均显著提高(附表)。取得进步的措施和经验体会

一、由于消化科广泛开展纤维胃镜检查发现早期胃癌病人从前组的O.上升到后蛆的1O例,占总例数的4.3占根治切酴的9.8。
附表两组治疗结果()
两组随访率差异显著,生存率按估计法统计P值均经X检验

二、正确掌握手术指征.只要无远处转移、黄疸、腹水及恶病质等者.均争取手术探查.注意手术前后全身支持治疗术前纠正贫血、低蛋自血症及水电解质紊乱;术后对所有全胃切除及部分危重病』、行深静脉营养治疗这不仅使病人顺弄恢复,尽早化疗,而且使死亡率从前组的10.B,下降至0.8T死亡2例为晚期胃癌有腹内广泛转移倪行姑息性手术,术后全身衰竭致死。

三、合理切除胃.淋巴结范围,手术方式规范化。根据肿瘤部位、大小、大体和组织学分型、浸润深度及全身情况决定切除胃的范围。既考虑到肿瘤切除的韧底性,又考虑到手术效果。原则上对窦部癌切除包括胃远端的80.十二指肠球部、大小网膜及胃周围淋巴结。胃底癌切除包括胂、晦体尾(为了清除脾门和胰上缘淋巴结)在内的近端胃大部食管下端依癌肿浸润程度切除3~6cm。胃体癌或孙漫型胃癌,胃底癌已浸及胃体或幽门窦部周围有琳巴结转移、幽门窦韶癌浸及胃体或贲门旁及脾门淋巴结有转移者,均作全胃切除,原则上全胃切睁应是根治性的。本蛆切除肿瘤154饲切除率为66.T,其中根治切除102倒,占44.2,均较前组显著提高。远端胃大部切除139例,占g0.3,全胃(13例)和近端(2例)胃切除共16例,占9.7,占根治切除的14.T.而前组无垒胃切除者。联合脾、胰体尾切除14倒,占9.1%。姑息性(捷径或仅探查涪检)手术TT侧,占33.3。

四、彻底清除转移淋巴结:胃癌根治术与一般胃切除术的截然区别是彻底切除癌灶和清除区域淋巴结。但过份扩大请除范围,切除正常淋巴结,会损害病^免疫功能。日本癌研究会制订的t外科、病理胃癌处理规约,将区域淋巴结分为3站16组。按清扫的站别分别称为根I(R)、根I(RD、根I(R)式。早期胃癌淋巴结转移率一般为6.3~T“。本组早期吾癌l0例(病变位于粘膜层4例,端雌下层B例),按R式根治清除淋巴结54个,促i例(1O)双灶型粘膜下癌,清除11个琳巴结中有i个为阳性。有报告。:琳巴结转移程度随癌灶浸润褥{度而进增,癌灶限于粘膜层者,1站淋巴结转移率为3.无2、3站转移:浸及粘膜下层者,l站转移率为10%,2站为4%3站为2%。有时手术中难以笋定胃壁癌灶浸溜和琳巴结转移程度.因此,对早期胃癌原则上做式。根据我们经验,多数行R式或R,式即足,不强求标准的R式,若癌灶漫润粘膜下层明确者或见有1站淋巴结转移,则行标准R:式或R:式。进展期胃癌淋巴结转移率为7fi~8(I。本组进展期行根治切除者92例,清除淋巴结记录详9侧,83例清除淋巴结433个,阳性发现204,个.性率42%,有转移者55例,转移率66.3%。我们认为对进展期胃癌不能一律施行R,或R2式,若为局限型、未浸及装膜、胃周围淋巴结无明显转移者,行标准的R斌即可获得满意效果;若为局限型已浸及浆膜,癌附近有明显淋巴结转移,或为浸润型胃癌,则行R或R式。以占绝大多数的胃幽门窦部癌来说,清除3(胃小弯)、4(胃大弯)、5(出门上),6(幽门下)组淋巴结为R式根治术:清隙上述各组淋巴结并清除T(肖左动脉旁)8(肝总动脉旁)9(腹腔动脉旁)1(贲门右)组淋巴结为R式根治术;若再加上清除2(贲门左)、10(脾门)、11(脾动脉旁)、12(肝十二指肠韧带内)、13(胰头后方)、14(脑系膜根部)、15(结肠中动脉旁)组为R斌。为了韧底清除转移淋巴结,手术时应做到:在切除大网膜时应将右侧横结肠系膜前叶一并剔除一注意清除l5、“组转移淋巴结。在幽门下方尽量靠根部切断结扎胃右网膜动脉,以彻底清除6组淋巴结。翦开十二指肠扑侧腹膜.将十二指肠连同胰头一并向内翻转,以清除l3组淋巴结剪开肝十二指肠韧带,于根部结扎切断胃右动脉,以彻底清除l2、5组淋巴结。清除肝固有动脉和门静脉左方的淋巴结时,特别注意防止门静脉的损伤。靠肝侧切断肝胃韧带.直达责门右埘。切断十二指肠,将胃向左方牵引.由外向内剪开肝动脉前鞘,清除8组淋巴结.直迭腹腔动脉,靠根部结扎切断胃左动脉,以便将g、T、1l组淋巴结一并清豫。将食管贲门右侧小网膜连续部切除,从上而下替小弯垂直部网膜,靠胃壁分前、后叶逐次切断游离.推向远端,以清除1、3组淋巴结。

五术中注意无瘤技术”,防止医源性癌扩散。包括:切开腹膜后用纱垫或治疗巾缝于腹膜上,保护好切口;若肿瘤浸及浆膜,用多层干纱布包绕种瘤,周围缝固:操作中尽量少挤压肿瘤;先缝扎肿瘤周围血管;术毕用大量无菌清永冲洗腹腔,然后用5一Fu50(]mg或氨芥1.0m~洁于生理盐水500ml,灌人上腹腔留置数分钟吸去。按以上方法处理,后组无腹壁切口肿瘤种植者,而前组有i例发生。

六、手术前后化疗:本组62例术前2周内用MFC(MMC4mg、5-Fu250mg、Ara—c.50rag)溶于5%葡萄糖盐水~fl0ml,静滴3次,每次间隔4天,停药后2~3天手术。40例口服15一FuSL剂15ml。日3次,T~l3天至手术前日从切除肿瘤的65例进行病理组甥学观察其壁癌灶各层组织和转移淋巴结细胞的破坏率在MFC组和乳剂组无田显差异,但均显著高于未用化疗组。这提示术前化疗可抑制癌细胞活性,减少扩散转移机会,并从而有提高肿瘤切除率的可能性。术后用MFC方案或口服FT-207治疗102倒.与未用药组比较,虽总生存期无显著差异,但根治切除组临床I期病人,术后化疗组平均生存30.2个月,较未用组(22.4个月)略高。晚近有大宗资料报告“,手术日用大剂量丝裂霉素,术后较长期服FT-207,对I期或有胃浆膜浸谰者的生存率有提高.本组结果似支持术后化疗对临床三期者有效。

结语
胃癌占我国恶性肿瘤的首位,约占消化道癌的80%.危害很大。虽然近年来我们的诊治水平有较大提高,根治切除5年生存率从1B.2上升至45.3%.但临床上进展期胃癌仍占绝大多数因此,不断提高早期诊断和更有效的治疗方法,仍是我们当前最紧迫的任务。