原发性支气管肺癌是临床中最常见的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率有逐渐增高的趋势,在我国城市居常见恶性肿瘤的首位,在农村居第4位。早期发现、早期诊断为治疗的关键。然而大多数患者确诊时已属中晚期,给治疗带来困难。同时由于其恶性程度高,生物学特性复杂,现阶段虽然在手术、放疗、化疗与生物治疗等方面取得了一定的进展,但总的治愈率还较低,治疗手段仍不十分满意,特别是晚期肺 癌,治疗颇为棘手。如何提高晚期肺癌的临床疗效是肺癌治疗中的关键。而肺癌发病是一个复杂的动态变 化过程,由于肺脏本身的生理病理特点,决定了肺癌 晚期病程中病机演变的复杂性和证候变化的多样性。肺癌在中医来说,属“肺积”、“息积”、“肺痈”、“咳嗽”、“胸痛”、“咯血”等范畴,笔者本文旨在对肺癌晚期中医病机演变的规律进行探讨,现总结介绍如下。
l 肺病涉及它脏痰瘀毒热胶结
经日:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。本病病 位在肺,但日久必及其它四脏。其机理为癌毒犯肺,咳喘日久,久患肺胀,或痰饮久羁,或水饮内停,皆能进一步伤及肺气,致肺气虚,肺虚则咳喘益甚。肺 气不足,无力推动血液运行,心气虚衰,血行不畅,心脉瘀阻,而发为心悸气短、颈筋暴露、面唇青紫、 舌质紫黯等症。若饮食不节,脾胃受损,脾失健运, 水湿停聚成痰,痰贮于肺则咳嗽痰多;或致水聚成 饮,宿于膈上,每遇风寒或风热犯肺,外邪引动内邪,气道不利而发作咳喘,此乃脾病及肺。况且土为 金母,脾气虚弱,水谷精微不足以奉养肺金,也可引 起肺虚。反之肺病日久,子耗母气,也可损及于脾,互为因果。肺为肾之母,肺虚则母不荫子,肺虚及肾 而成肺肾两虚。肾主水,肾虚则水泛为痰;肾主纳 气,助肺呼吸,肾虚则呼多吸少,均有损于肺,肺肾 同虚则病势更为深重。而毒热内炽,伤及阴血,肝阴 不足,虚风内动,或因清浊之气不能纳吐,壅盛之邪 热内陷,蒙蔽清窍,引动肝风,症见神昏谵语、惊厥 抽搐、嗜睡、昏迷等。心脉通于肺,肺朝百脉,宗气 贯心脉而行呼吸;肾脉上络于心,心阳根于命门之 火,心脏阳气的盛衰与肺肾关系密切,肺肾之虚可致 心阳亦虚,形成晚期肺癌之虚实夹杂证。 在本病的发生、发展过程中,痰、瘀、热既是病 理产物,又是致病因素。肺失布津、脾失健运、肾失 蒸化皆可致水湿停聚成痰,此外热灼津液也可成痰。 痰贮于肺,使肺之气机进一步紊乱。就本病而言,既 然咳喘反复不愈,其痰必然深痼于肺内,难以祛除。 正如《医宗金鉴》所谓: “伏饮者,乃饮留膈上伏而 不出,发作有时者也;即今之或值秋寒,或感春风, 发则必喘满,咳吐痰盛,寒热背痛腰疼,咳剧则目泣 自出,咳甚则振振身动,世俗所谓吼喘病也”。肺朝 百脉,肺之气机不畅,则血行涩滞,百脉皆瘀。再 者,寒热之邪或痰饮阻遏,血运亦失其畅达;又或心 阳虚衰,不能温运血脉,亦可致血滞而成瘀,瘀阻于 胸内,心肺气机进一步受阻,更加重了病情。热之成 因,或因于体虚常易感受外邪化热,或因于痰瘀蕴 结,郁而化热,热邪犯肺,灼津成痰,痰涎壅盛,阻 塞气道,又因肺虚无力主气、肾虚无力纳气,则吸气 艰难,而致晚期患者呼吸衰竭。
2 虚实相互转化肺脏失于肃降
肺癌之本为肺脏及其它脏腑虚损,在标为痰瘀热 结,而其病机则相互转化。早期发病急,变化快,多 以邪实为主,初起邪壅肺气,且以湿热毒邪内陷迫肺 最为常见。晚期机体精气耗竭,正不胜邪,毒瘤在 里,既可直接迫肺,又可灼液成痰,形成痰火互结之 势。肺与大肠相表里,肺气壅塞可致腑气不通,腑热 熏蒸于肺,又可转化成腑结肺痹。此时如治疗得当, 正能胜邪,毒热得泄,可截断病势的发展。若病势控 制不力,毒火弥漫,气机逆乱,可迅速出现邪扰神明,肝风内动之症。后期亦累及于肾,加之毒热为阳 邪,最易耗气伤阴,轻则气阴两伤,重则气阴两竭, 甚至因邪盛正衰,正不敌邪,而成内闭外脱,大汗淋 漓、四肢厥冷、脉微欲绝之危候。另一方面,热入营 血,血热搏结,或气壅痰凝,或气虚血滞,均可形成 血瘀,瘀血随经上攻于肺,可进一步加重呼吸困难和 紫绀之症。 肺癌为慢性发病,病程较长,病机多为本虚标 实,虚实夹杂。初起病缘于肺, 咳喘不已,肺病及 脾,久病及肾,肺、脾、肾俱虚,复感外邪,正虚邪 盛,病情恶化,可见痰浊或痰瘀蒙蔽心窍,或引动肝 风,最后可致心肾阳衰,肺气欲绝,阴阳离决。但在 不同阶段,虚实会有所侧重,或可相互转化。如肺虚 不能主气,出现气短难续;肺病及脾,子盗母气,则 脾气亦虚,脾虚失运,聚湿生痰,上渍于肺,肺气壅 塞,气津失布,血行不利,可形成痰浊血瘀。病机呈 现以邪实为主,或邪实正虚互见。迁延不愈,可累及 于肾,其病机则呈现肾失摄纳,痰瘀伏肺之肾虚肺实 之候。若脾肾阳虚,水邪泛滥,上凌心肺,又可加重 喘促、紫绀,甚至导致心肾阳衰,肺肾暴脱,化源欲 绝,气息微弱,呼吸殆停之喘脱证。 本病病位在肺,肺主气,为宗气出入之所。司呼 吸,为气机出入升降之枢纽。经日: “宗气积于胸中, 出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”, 即言肺主气, 司 呼吸,与大气相通。肺在内,助心以行气血,为全身 脏腑功能活动的生化动力。而肺又为娇脏,外合皮 毛,现肺内孳生癌毒,兼六淫之外邪袭表,如感受春 温、暑湿,或吸入毒气等,上干于肺,致肺失宣降、 清肃则发为气逆。而毒热过盛,正不胜邪,易致温毒 内陷,毒热酿痰,痰热壅肺,肺失宣降。癌毒影响于 肺,致肺气受阻,气津失布,津凝痰生,阻遏气道, 气机不利,肃降失常。血热互结,可导致瘀血留滞, 气机逆乱,败血上冲,上于于肺;肺血郁滞,津液失 运,致水湿内停,滞留于肺,肺失肃降,呼吸出纳失 常。以上病邪毒热影响肺之宣肃功能,发为喘促,形 成肺癌晚期之实证。
3 探源必求于本索流为张其目
晚期肺癌患者多以呼吸困难为主症,轻则呼吸费 力,重则呼吸窘迫,属“喘证”、“痰饮”、“肺胀”、 “心悸”、“水肿”、“惊厥”、“闭证”、“脱证”等多种 危重症范畴,常表现为喘、厥、痉、闭、脱等特点。 经日:“故肺病者、喘息鼻张”, “肺高则上气肩息”, “肺胀者,虚满而喘咳”。《金匮要略》云:“上气喘而 躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。咳而上气, 此为肺胀,其人喘, 目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。” “肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心 下有水,小青龙汤加石膏汤主之。” “上气面浮肿,肩息,其脉浮大,不治,又加利尤甚”。可见仲景对呼 吸困难有了进一步的描述。除了咳、喘、膨满外,还 有上气、烦躁、目如脱状等几项症状,且多有浮或浮 大的脉象。至其所谓欲作风水,似指病情进一步恶 化,即可发生全身浮肿。《证治准绳》指出: “喘者, 促促气急,喝喝息数,张口抬肩,摇身撷肚。” 明确 描述了其病喘的症状和体征。而对晚期肺癌病机的认 识,虽没有直接的论述,但在对痰饮及肺胀的论述中 有所涉及。如《金匮要略》有云: “其人素盛今瘦,水走肠问,沥沥有声,谓之痰饮,⋯ ⋯ 咳逆倚息,短 气不得卧,其形如肿,谓之支饮⋯⋯ ,膈上病痰,满 喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼, 目泣自出,其人振振 身剧,必有伏饮⋯⋯ ,膈间支饮,其人喘满,心下痞 坚,面色黧黑⋯ ⋯”。可见仲景是将痰饮作为此病的 病因之一。《诸病源候论》叙述其发病机理则更为详 细:“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺问则肺 胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所 乘,壅痞不能宣畅,故咳逆,短乏气也”, “肺主于 气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道 涩,故气上喘逆,呜息不通,诊其肺脉滑甚,为息奔 上气”。指出肺本虚是其主要病因,复为外邪所乘, 以致肺胀气逆。《症因脉治》中亦谓:“肺胀之因,内 有郁结,先伤肺气,外复感邪,肺气不得发泄,则肺 胀作矣”,进一步指出内有郁结的病因。至此,先贤 对本病虽无直接的论述、记载,但已于上述各病症中 对本病的病因病机、症状及辨治均皆有精辟的论述, 本病最主要的病机为本虚标实、痰郁气结瘀阻已为共 识。可以说晚期肺癌病变在肺,继则影响脾肾肝,后 期病及于心。本虚为肺、肾、心、脾、肝虚损,为本 病发生发展的主要原因;而标实则是感受外邪,是引 起本病的主要诱因,痰浊壅肺、血瘀水阻是其产生变 证的主要根源。肺癌的整个病理过程即是痰瘀互阻、 虚实互患的恶性循环过程,临床若不积极扶正祛邪,补 虚逐实,最终必将伤及五脏阴阳气血,致阴阳离决。 综上所述,我们认为肺癌晚期病位虽在肺,但与 肾、脾、肝、心密切相关,以肺、肾、心、脾、肝虚 损为本,痰、瘀、毒热为标。肺虚气失所主,肾虚气 不归纳,痰瘀毒热壅阻闭塞,肺气宣发肃降无权是其 主要病机。而且,虚实夹杂始终贯穿于晚期肺癌之全 过程。